本帖最后由 ruyi 于 2021-3-2 11:21 编辑
作者：林安清浅
嘉嘉，今年24岁。近十年来，她不能像正常人一般吃饭，饮食无规律，常常吞食大量食物，吃完后又人为催吐。她曾经住过医院，吃过药，但并无显著的改善效果。她变得自卑、敏感、脆弱，无法和他人正常交往，她感觉自己的人生很灰暗……
嘉嘉说，她的问题始于初三那年。 当时，她微胖，大约125斤左右。最初嘉嘉并不在意，直到情窦初开的她对班上的男生产生了朦胧的好感。有一次，嘉嘉和那个男生喜欢的女孩一起站在讲台上回答问题。回忆起当时的场景，她感觉自己就像是一只肥肥胖胖的熊，又傻又笨，实在太胖了。这样的小熊形象直到现在还深深地印在她的心中，无法抹去。 自那之后，她开始刻意地减少食量，甚至经常不吃。后来，和老师发生了矛盾，一直耿耿于怀，无心向学，因而成绩一落千丈。留级后，她拼命学习，进入了当地最好的高中。在理科班中，她感觉压力很大，有时一天只吃一个很小的苹果。三个月内，她的体重迅速下降至70斤，身体出现水肿。看了医生后，嘉嘉被诊断为神经性厌食症。嘉嘉没有遵照医嘱吃药，只偶尔吃了几次。但她也意识到自己很瘦，开始拼命吃东西，慢慢恢复到了100多斤。此时的她又觉得自己太胖了，而且由于吃得过量，有时会想呕吐。一开始她用手指抠喉咙呕吐，时间长了，一俯身就能吐出来。去过当地和北京的一些相关机构就诊，但几乎没有效果。 进入大学后，她每天会购买大量食物，糖果、饼干、巧克力、麻辣烫、方便面等是她购物清单中必有的选项。几乎每次大餐后，她就会自行催吐，平均一天要吐3-4次。大三时，由于饮食问题过于严重，曾休学进行治疗，在精神卫生中心接受过非隔离住院1个多月。在住院期间，嘉嘉不信任医生，抗拒吃药，常常偷偷跑去呕吐。因此，她的问题非但没有减轻，反而更失去控制。回到学校后的嘉嘉，经常躲在宿舍不去上课，在教室中也无心学习，直接导致她延期毕业。
评估与分析： 根据嘉嘉的表现和相关的诊断标准，她的问题属于神经性贪食症。关于成因，与青春期少女对体型的苛刻要求以及紧张的母女关系有关。一方面，当一个少女青春懵懂之时，不能得到心仪对象的肯定，这对嘉嘉而言无疑是一种挫折，而她又错误地归因为自己的体相不佳，从而变得不自信，开始厌食。另一方面，进入青春期的嘉嘉不能忍受母亲对她的过多干涉和压制，没有找到合适的应对方法，只能用暴食呕吐的方式进行抗争。这样，原先的厌食症转化为贪食症，形成了恶性循环。 长期的饮食紊乱令嘉嘉的脾气变得乖戾，自我评价极低；在人际交往方面，她疏离他人，故步自封。在她的生活中，尽情吃东西再吐掉成了每天的主题。她几乎没有朋友、兴趣爱好和生活目标，并且不愿意配合药物治疗。她的饮食问题已经严重影响了她的心理健康，已达重度，如不加控制和干预，预后状况令人担忧。
咨询过程： 神经性贪食症患者的治疗通常包括心理治疗和药物治疗两个方面。心理治疗通常采取认知-行为疗法（CBT）或人际关系疗法（IPT），而药物治疗可能会使用氟西汀（例如百忧解）等抗抑郁药物进行短期治疗。 贪食症治疗过程往往需要相当长的时间，而且可能反复出现。鉴于嘉嘉存在饮食障碍的问题长达十多年，且身边缺少相应的社会支持系统，因此嘉嘉的咨询至少需要先进行一个学期，每周1次，大约15次左右。
咨询的前半阶段中，嘉嘉满腹牢骚，纠缠于与母亲的关系，不断谈论对母亲的愤恨，把今天她的问题都归结到母亲身上，认为是母亲造成了她的不幸。嘉嘉还经常谈论她新住进来的两个室友，表示不喜欢和室友同住。在她的观念中，有很多显而易见的认知偏差，但她深信不疑。每次咨询师要和她谈其他话题，她还是会回到关于母亲或父亲的问题上来，不能摆脱。 几次咨询后，咨询师逐步调整咨询进程和安排，开始切入嘉嘉的问题。针对母亲的问题，咨询师让嘉嘉进行了换位思考的角色模拟扮演，通过这样的方式尝试体会母亲的心情，感受到父母的爱。咨询师还鼓励嘉嘉学会独立处理自己生活中的一些问题，不再依赖母亲。除此之外，咨询师很好地利用了开放式问题，引导嘉嘉反思并逐渐深入，诱发了她的情绪，使她压抑的情绪得以释放。就像她说的，她不喜欢自己，不能接纳自己，这给她带来了无尽的痛苦。 其后的咨询中，咨询师首先让嘉嘉察觉到自己的认知偏差，意识到是由于自己对事件的认知理解导致了不愉快或贪食的行为，而不是事件本身。在这个过程中，咨询师也发现嘉嘉很难区分自己的感受，常常直接表达自己的认知结果。于是，咨询师慢慢引导嘉嘉学会辨识自己的情绪和自动化思维（表现为对自己、周围环境和未来这三者的消极评价）。接下来，咨询师和她展开了“真实性检验”这一步骤，这也是治疗的中心环节。即让嘉嘉产生了自动化思维后，进行检验：比如“我的证据是什么？”、“对这个问题的解释是不是还有别的可能性？”、“假设那是真的，结果是否真的那么糟？”……
在每次的面谈之后，咨询师都会给嘉嘉布置一定的家庭作业，并让其反复练习，以巩固新的认知结构。例如最初的饮食日记，嘉嘉能够清楚地从日记中认识到自己的饮食行为特征，也让她知道自己也有不少时间是不受饮食影响的，自己是可以控制的。最后几次咨询中，咨询师要求嘉嘉记录下一周令她开心的三件事。嘉嘉开始写的时候，总是带有矛盾性的表述。咨询师指导她把“但是”这半句话去掉，多关注前半句话。生活中有乌云密布的时候，同样也有阳光明媚的时候。 （具体的咨询方式会因具体情况而异，以上咨询方法仅供参考）
咨询持续了12次，相较于初来时的样子，现在的嘉嘉精神了很多，脸上常常带着笑容，还会主动和人打招呼了，也慢慢和室友建立起和睦的关系。对于父母，她也多了一份包容。虽然在饮食行为方面还未建立起系统而健康的方式，仍有贪食呕吐行为，但较咨询之初要少，且恢复了吃早餐的习惯，就餐变得稳定。
参考书目： 叶斌(主编).(2009).督导与反思：心理咨询案例集(大学生篇).上海：华东师范大学出版社.
（此文章由如易心理咨询中心撰写，请勿私自转载）
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