本帖最后由 ruyi 于 2021-2-19 11:04 编辑
作者：林安清浅
秋莹，今年21岁，是上海某医科大学高护专业的大三学生。她身材娇小，圆圆的脸庞，大大的眼睛，长长的睫毛，黑色短发，雪白整齐的牙齿；举止文静腼腆，稍显拘谨，一说话就紧缩眉心。她来到这里，是因为自己不能控制的不洁联想和反反复复的清洗行为……
大学一年级时，因为同班的一名女同学小一，秋莹产生了不能控制的、反复的不洁联想和强迫清洗行为。 大一入学半学期左右，小一患了感冒，常常面朝着秋莹咳嗽。虽然知道她没有什么传染病，但是秋莹还是担心感染病菌，心里觉得很不舒服。第二学期时，小一成了秋莹的舍友，她发现小一不讲卫生常常晚上不洗漱就睡觉，有时甚至一个月不洗澡。秋莹对此日益反感，渐渐发现自己一见到小一就会控制不住地想去洗手，不洗就特别难受、焦躁不安，洗了才会轻松一些。后来又与小一产生了矛盾，对她更加反感，洗手的症状也加重了。每天都要洗手十多次，天天都要洗头、洗衣服。 暑假过后，秋莹找辅导员说明了情况。辅导员将她俩调换了座位，宿舍也调开了，接下来的症状减轻很多，但一个月后又恢复原状。 之后，秋莹到上海一家三甲医院参与见习。在此期间，她遇到了一名老年男性患者，因插尿道管引起的疼痛而呻吟。她虽然没有直接接触这位病人，但是路过时听到了他的呻吟声，感到十分害怕。后来，听同学议论这位病人将大便弄到了自己身上，她就联想到自己身上也被大便污染了，于是把身上穿的所有衣服都扔到了垃圾桶。 见习结束后，秋莹见到小一就会把她和大便联系在一起，清洗的症状加重，每日洗手20-30次，洗衣服、洗头发也越来越频繁。看到自己垂下来的刘海会觉得它是黄色的大便，最后甚至发展到一有人提到小一的名字，便觉得看到自己衣服上有黑色污物印记，要停止手头所有的事情去清洗。大二下学期开学后，秋莹到精神科就诊，开始服药。因为感觉自己的症状越来越严重，而且担心药物的副作用会影响记忆力，所以她觉得非常绝望，已经严重影响到了学习和日常生活。
评估与分析： 根据秋莹的表现可诊断为强迫症，诊断要点如下： 1、有强迫行为； 2、明知强迫症状不合情理或毫无意义仍反复出现； 3、对强迫症状力图抗拒又不能控制和无力摆脱； 4、强迫症状的出现导致严重的内心冲突并伴有强烈的焦虑和痛苦情绪。
咨询过程： 第1-4次，建立咨访关系，确认问题，强化咨询动机，稳定情绪。此时的来访者对咨询只是抱着试试看的、半信半疑的态度，我主要使用了以下几种技术： ①通过耐心倾听、提问、共情的方式鼓励来访者叙述其症状，挖掘其成长经历中的各种负性事件，包括父母关系不和，高考志愿不符期望，与班主任矛盾等，宣泄其长期压抑的焦虑、恐惧情绪，初步建立信任关系。 ②针对来访者对自己症状可能发展成为精神病的忧虑，向其解释，鼓励其树立改善现状的信心。 ③发掘积极资源并及时反馈。来访者在整个咨询过程中反复提及小一，却没有在咨询师面前表现出任何恐惧、紧张和清洗的愿望，说明来访者是有能力控制自己的，这时要注意把这样的信息及时反馈给她。 ④给来访者介绍了三种简单易行的放松方法，并具体介绍了操作方法，让她自行选择喜欢的一种进行练习。 ⑤认知调整。一起讨论了细菌和灰尘对人类的益处，为了帮助她转换完全负性的思维，换一种角度思考。 第5-8次，启发来访者叙述随时发生的各种挫折经历，养成及时宣泄负性情绪的习惯。引导其转移对强迫清洗的注意力，做事顺其自然，继续放松训练，调整自我认知。 ①调动来访者对症状缓解做出个人努力的积极性。鼓励其关注缓解症状的因素，一旦觉察有所缓解或自控力增强时，及时给予自己物质或精神上的奖励。 ②转移来访者对强迫症状的强烈关注。来访者对症状的去除有急于求成的心态。我应用了森田疗法中顺其自然的理念，通过解释，让来访者意识到如此长时间的强迫症状很难在短短几次咨询后马上消失，反复是正常的，对症状应采取顺其自然、不强求改变的心态，去除症状并不是目的，能更快乐地生活才是最终目的。 ③引导来访者意识到自己症状加重与环境的压力有关，通过角色扮演训练其人际交往能力。向其解释了强迫症状是各种压力集结产生的结果，来访者只是借助清洗这一可控制的方式来应对外界的压力，如果她适应环境的能力提升了，学会疏解生活的压力，症状自然就会减轻。并针对她与舍友、校友间的相处情况，进行角色扮演，进行换位思考，提升人际交往能力。 ④针对来访者很强的自卑感，引导其对自我重新评估。让她找出不如人之处，逐条辩论，启发她洞察自己这种毫无根据的自我挫败模式，然后引导她发现自己内在和外在的优势所在，写下来，逐步树立信心。 第9-12次，引导其分析自己的非理性信念与不合理情绪，学会与之辩论的方法，对恐惧情景进行想象暴露疗法。 ①理性情绪疗法。针对来访者无根据的担忧和对生活中一些细节的非理性联想，引导其一步步分析这些假设的客观可能性有多大，并与自己辩论，使其认识到联想的不合逻辑性和情绪的非理性。启发来访者意识到自己消极思考的惯性模式，鼓励她对自己的负性评价和悲观想法进行思辨，学会分清理性信念与非理性信念的区别，培养理性思维习惯。 ②想象暴露疗法。首先交给来访者肌肉渐进放松训练的方法，与来访者讨论了想象暴露疗法的程序和实施方法。与来访者讨论确认了最能引起恐惧感的事件——亲自护理垂危病人时看到病人的大便。针对这一事件进行了想象暴露疗法。 第13-15次，鼓励其面对现实，发展兴趣，选择积极的生活态度。针对来访者有关自身专业认可度的问题、父母的沟通问题以及对心理学的兴趣这几个方面进行了讨论。（咨询方式会因具体情况而异，以上咨询方法仅供参考）
结案时，来访者虽然并未消除清洗的强迫症状，只是有所减轻，但她重拾了生活的信心，疏解了很多负性情绪，学会了与自己的不合理信念辩论，关注点更多指向了未来而不仅是清洗行为，而且领悟到人在任何时候都拥有“自由”，能够选择积极的生活态度。
参考书目： 叶斌(主编).(2009).督导与反思：心理咨询案例集(大学生篇).上海：华东师范大学出版社.
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